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Étude ATOPE : quelle stratégie chirurgicale optimale pour les endométriomes en contexte de désir de grossesse ?


Un dilemme clinique fréquent en pratique spécialisée


Chez les femmes présentant un endométriome ovarien et exprimant un désir de grossesse, le choix de la stratégie chirurgicale reste aujourd’hui une décision complexe.

Les cliniciens doivent arbitrer entre le contrôle de la maladie, la préservation de la réserve ovarienne et l’optimisation des chances de grossesse, dans un contexte où les données comparatives de haut niveau demeurent limitées.


Les endométriomes ovariens constituent une forme particulière d’endométriose, touchant 17 à 44 % des patientes atteintes de la maladie¹. Définis par des kystes endométriosiques de plus de 10 mm, ils sont fréquemment associés à des douleurs pelviennes chroniques invalidantes, à une altération de la fertilité et à d’autres localisations endométriosiques.


Leur présence est corrélée à une diminution de l’ovulation spontanée ainsi qu’à une baisse de l’efficacité des techniques de procréation médicalement assistée (PMA)²⁻³, soulevant ainsi la question cruciale de la prise en charge chirurgicale optimale.



Trois techniques chirurgicales actuellement utilisées


Plusieurs options chirurgicales sont disponibles pour traiter les endométriomes chez les patientes en désir de grossesse, chacune présentant des bénéfices et des limites spécifiques.


  1. La kystectomie

    Considérée comme le standard historique⁴, la kystectomie consiste à retirer la totalité de la capsule kystique par traction divergente (« stripping »).Si cette technique permet un bon contrôle de la maladie, elle est associée à une perte de parenchyme ovarien sain proportionnelle à la taille du kyste⁵, entraînant une diminution significative de la réserve ovarienne post-opératoire⁶⁻⁷, évaluée notamment par l’AMH (hormone reflétant la réserve ovarienne).

  2. La vaporisation par énergie plasma

    La vaporisation plasma permet une destruction superficielle du tissu endométriosique tout en préservant le cortex ovarien⁸.Les données récentes suggèrent un impact moindre sur la réserve ovarienne, avec des taux de grossesse satisfaisants⁹⁻¹¹. Cette technique est principalement utilisée pour les endométriomes de taille inférieure ou égale à 6 cm.

  3. La sclérothérapie par éthanol à 95°

    La sclérothérapie repose sur la destruction du tissu endométriosique par contact prolongé avec l’éthanol.Le protocole développé à l’IFEMEndo a montré un taux de grossesse de 75 % à 36 mois, avec un impact limité sur la réserve ovarienne¹²⁻¹³. Cette approche est réservée aux endométriomes de plus de 6 cm.



Un manque majeur dans la littérature scientifique


Malgré l’utilisation croissante de ces différentes techniques, aucune étude prospective randomisée n’a à ce jour comparé ces approches avec la grossesse comme critère principal.

Cette absence de comparaison randomisée centrée sur un critère de fertilité constitue un véritable manque dans la littérature, alors même que la préservation du potentiel reproductif est au cœur des décisions chirurgicales chez ces patientes.



L’étude ATOPE : répondre à une question clinique non résolue


C’est dans ce contexte que l’IFEMEndo Bordeaux a initié l’étude ATOPE (Ablative Technique for Ovarian Preservation in Endometrioma – NCT07119060), un essai visant à comparer l’impact des différentes techniques chirurgicales sur la fertilité.

Objectif principal : Comparer les taux de grossesse à 24 mois après traitement chirurgical des endométriomes.


Méthodologie et design de l’étude


Il s’agit d’un essai monocentrique contrôlé randomisé, avec un suivi individuel de 24 mois.

  • Population cible : 332 patientes incluses dans les bras randomisés

  • Durée totale de l’étude : 108 mois, incluant 84 mois de recrutement

Répartition selon la taille de l’endométriome

  • Endométriomes de 2 à 6 cm

    • Randomisation entre :

      • Bras A : kystectomie (n = 166)

      • Bras B : vaporisation plasma (n = 166)

  • Endométriomes > 6 cm

    • Cohorte observationnelle traitée par sclérothérapie (sans randomisation)



Population éligible


Les critères d’inclusion concernent des patientes âgées de 18 à 43 ans présentant :

  • une endométriose symptomatique justifiant une prise en charge chirurgicale,

  • au moins un endométriome > 20 mm confirmé par IRM ou échographie récente,

  • un désir de grossesse probable ou certain après la chirurgie.



Critères d’évaluation


  • Critère principal : taux de grossesse à 24 mois (β-HCG > 1000 UI ou visualisation échographique à 5 SA).

  • Critères secondaires :

    • taux de naissances vivantes,

    • mode de conception (spontanée ou PMA),

    • récidive de l’endométriome,

    • complications chirurgicales (classification Clavien-Dindo),

    • évolution de la douleur,

    • évolution de l’AMH.


Considérations statistiques


Le calcul de puissance repose sur un taux de grossesse attendu de 65 % dans le bras vaporisation plasma versus 50 % dans le bras kystectomie, avec une puissance de 80 % et un risque α de 5 %, justifiant l’inclusion de 166 patientes par bras.


Compte tenu de l’activité annuelle de l’IFEMEndo, la durée de recrutement est estimée à environ 7 ans, avec des résultats attendus à l’issue du suivi complet, prévu jusqu’en 2033.


Un apport attendu pour la pratique clinique


Au-delà de l’enjeu méthodologique, l’étude ATOPE vise à fournir des données comparatives robustes permettant d’améliorer l’aide à la décision chirurgicale chez les patientes en désir de grossesse.

Les résultats attendus devraient contribuer à affiner le choix de la stratégie thérapeutique, en conciliant efficacité sur la maladie et préservation optimale de la fertilité.


À travers l’étude ATOPE, l’IFEMEndo Bordeaux affirme son positionnement comme centre de référence engagé dans la production de données cliniques structurantes en endométriose.


Cette démarche vise à renforcer l’aide à la décision médicale et à améliorer la prise en charge des patientes en désir de grossesse.


Kristina Ananian - Technicienne d'études cliniques


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