L’endométriose vésicale : repérage, bilan et prise en charge urologique

il y a 1 jour
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Rédigé par le Dr Olivier Celhay, chirurgien urologue, Clinique Tivoli, Bordeaux, mise en forme par IFEM Endo Academy.

Images issues du module « Endométriose vésicale : approche multidisciplinaire moderne pour le diagnostic et la prise en charge thérapeutique optimale » par le Dr Benjamin Merlot, Master Surgeon en prise en charge complexe de l'endométriose, IFEM Endo International & Academy

Une atteinte rare, mais rarement suspectée

"Préserver la fonction vésicale se décide avant d’inciser, pas après."

L’appareil urinaire est concerné dans environ 1 à 5 % des endométrioses, mais dans 20 à 50 % des formes profondes. La vessie représente à elle seule 70 à 85 % de ces atteintes urinaires. Nous ne sommes donc pas devant une curiosité clinique : nous sommes devant une localisation régulièrement présente, et régulièrement manquée.

Pourquoi ce retard, souvent de plusieurs années ?

Pour trois raisons très concrètes.

D’abord, les symptômes :

pollakiurie,
urgenturie, dysurie,
pesanteur sus-pubienne, qui sont indistinguables de ceux d’une cystite banale.

Ensuite, l’hématurie macroscopique cyclique, le signe qui ferait tilt, est présente chez moins de la moitié des patientes.

Enfin, la lésion progresse de la séreuse vers la muqueuse : la muqueuse vésicale reste longtemps intacte, et une cystoscopie peut être parfaitement normale alors que le détrusor est infiltré.

1. Identifier l’atteinte vésicale

Le signal d’alerte n’est pas un symptôme, c’est un rythme. Des signes urinaires du bas appareil qui s’aggravent en période péri-menstruelle, chez une femme de 25 à 40 ans, avec des ECBU répétés stériles : cette association suffit à évoquer le diagnostic.

Les autres arguments à chercher à l’interrogatoire : dysménorrhée sévère, dyspareunie profonde, antécédent de césarienne ou de chirurgie pelvienne, infertilité.

Sur le plan du bilan, la séquence est simple :

Échographie pelvienne endovaginale et sus-pubienne vessie en semi-réplétion, réalisée par un opérateur entraîné à l’endométriose. C’est l’examen de première intention, et il est performant sur le nodule du dôme et de la paroi postérieure.

IRM pelvienne avec protocole endométriose, qui reste la référence pour la cartographie : taille du nodule, profondeur d’infiltration, distance aux méats urétéraux, et surtout lésions associées postérieures.

Échographie des voies urinaires, que je considère comme non négociable. Une atteinte urétérale associée est fréquente et souvent totalement muette : une urétéro-hydronéphrose peut évoluer jusqu’à la perte fonctionnelle d’un rein sans aucune douleur.
Cystoscopie : elle n’est pas un examen de dépistage. Sa place est per-opératoire ou préthérapeutique, pour situer précisément le nodule par rapport aux méats et lever un doute histologique. Idéalement réalisée en période menstruelle. Une cystoscopie normale n’élimine pas le diagnostic.

Dome nodule

2. Les pièges à éviter

Le diagnostic différentiel se joue sur deux fronts.

Face à une cystite récidivante, la question à se poser n’est pas « quel antibiotique ? » mais « où sont les ECBU positifs ? ».

Une patiente traitée quatre ou cinq fois pour une infection urinaire sans documentation bactériologique n’a probablement jamais eu d’infection urinaire. C’est le piège principal, et il coûte des années de diagnostic.

Face à un syndrome douloureux vésical, la distinction est chronologique : la douleur du syndrome vésical douloureux est liée au remplissage et soulagée par la miction, sans lien avec le cycle ; celle de l’endométriose vésicale suit le calendrier menstruel. Les deux peuvent coexister, ce qui n’autorise pas à s’arrêter au premier diagnostic posé.

3. Traitement et rôle de l’urologue

Le traitement hormonal (contraception œstroprogestative continue, progestatifs, diénogest) est légitime en première intention chez une patiente dont les symptômes sont contrôlés, sans retentissement sur le haut appareil et sans désir de grossesse immédiat.

Il est suspensif : les symptômes récidivent à l’arrêt.

La chirurgie s’impose en cas de symptômes résistants, de nodule volumineux, de retentissement urétéral ou rénal, de désir de grossesse, ou de doute diagnostique. Le geste de référence est la cystectomie partielle, avec exérèse transmurale du nodule et suture vésicale. Les résultats fonctionnels sont bons et le taux de récidive faible.

Un point mérite d’être souligné auprès des confrères : la résection endoscopique (RTUV) n’a aucune place, puisqu’elle ne peut pas atteindre une lésion qui se développe de l’extérieur vers l’intérieur, et expose à la perforation. Sur le plan technique, la voie robot-assistée apporte un bénéfice net par rapport à la cœlioscopie conventionnelle dès que le nodule est volumineux, trigonal ou proche des méats urétéraux : la dissection y est plus précise dans un espace étroit, et surtout la reconstruction vésicale — suture étanche, sans traction, respectant la capacité — bénéficie directement des degrés de liberté de l’instrumentation.

C’est exactement dans ces situations que la marge d’erreur est la plus faible. Nous utilisons par ailleurs un abord double, laparoscopique et cystoscopique simultané. Les deux voies délimitent ensemble les limites de résection par transillumination.

Dans les cas complexes, ce repérage combiné, associé à la distension vésicale au moment de la résection, permet de situer les méats en temps réel et de préserver les uretères — là où une approche unique impose de résequer large par sécurité, au prix de la capacité vésicale.

La consultation urologique pré-opératoire n’est pas optionnelle

Toute patiente pour laquelle une atteinte vésicale est retenue doit être vue en consultation par l’urologue avant l’intervention.

Stratégie chirurgicale selon la localisation

Stratégie chirurgicale : atteinte du dôme vésical
Chirurgie à faible risque Pas d'adénomyose associée de manière systématique Suture de bonne qualité réalisable Shaving vésical parfois suffisant
Stratégie chirurgicale : atteinte du détrusor postérieur Chirurgie à haut risque Adénomyose antérieure fréquemment associée Suture plus délicate et fragile Infiltration profonde du muscle vésical
Stratégie chirurgicale : atteinte du détrusor latéral Risque urétéral élevé Sonde JJ ou réimplantation possible Planification préopératoire indispensable Expertise urologique recommandée

Il ne s’agit pas d’une formalité : c’est le temps où l’information est délivrée sur des points qui conditionnent le vécu post-opératoire.

En premier lieu, le risque de réimplantation urétéro-vésicale.

Une atteinte urétérale débutante sur un uretère non dilaté reste parfois imprévisible en imagerie : la décision peut se prendre en peropératoire, et la patiente doit l’avoir anticipée. Ensuite, la gestion des sondes — sonde vésicale et sondes JJ, leur durée, leurs modalités de retrait, la cystographie de contrôle.

Enfin, la surveillance à distance : mesure du résidu post-mictionnel, et contrôle de l’absence de dilatation rénale, une sténose urétérale pouvant apparaître à distance et rester silencieuse. C’est le corollaire direct de la RCP (voir notre article sur la prise en charge multidisciplinaire): l’urologue ne doit pas être appelé en peropératoire, quand le nodule vésical est découvert.

Il doit être présent à la discussion du dossier, avoir vu la patiente, et avoir organisé son agenda pour être disponible le jour de l’intervention.

Un seul temps opératoire, une équipe complète, et une dissection respectueuse de l’innervation vésicale — l’atteinte du plexus hypogastrique inférieur lors de l’exérèse des lésions postérieures associées est la principale cause de dysurie postopératoire durable. Préserver la fonction vésicale se décide avant d’inciser, pas après

Le message clé

Devant des signes urinaires rythmés par le cycle avec des ECBU stériles, le diagnostic à évoquer est l’endométriose, pas l’infection : une cystite récidivante à caractère cyclique doit faire demander une échographie des voies urinaires et adresser la patiente.

Rédigé par le Dr Olivier Celhay, chirurgien urologue, Clinique Tivoli, Bordeaux, mise en forme par IFEM Endo Academy.